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冠心病与芳香温通疗法

中医苏镇清 2019-01-16 05:03:05

冠心病与芳香温通疗法

 

冠心病与胸痹心痛

说到冠心病,中医方面,大家脑海里马上会有一个词“胸痹”,现在《中医内科学》中也只有“胸痹”一节,后附有“真心痛”,而没有归之为“心痛”。但最早医籍中,《内经》对胸痹所言甚少,仅见于《灵枢·本脏》:“肺大则多饮,善病胸痹喉痹逆气。”“胸痹”指的是病定位于肺脏的疾病。现代冠心病较接近是则是对于“心痛”的论述,如《素问·五常政大论》“风行于地,尘沙飞扬,心痛胃脘痛,厥逆隔不通,其主暴速”。《黄帝内经》中的“心痛”既是症状,又是病名。从上文在同一条经方中并行心痛与胃脘痛可以看出,其明确是指狭义的心痛,不包括胃脘痛。而但是古人容易把“心痛”、“胃脘痛”混为一谈,如《素问·六元正纪大论》“木郁之法,民病胃脘当心而痛”,故又有“真心痛”一词,《灵枢·厥病》篇“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”则更接近于冠心病急性心肌梗死的发病情景。此外尚有“卒心痛”等说。目前中医界普遍认为冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性冠脉综合征属于中医“胸痹、心痛”范畴,多从“胸痹”论治。

 

目前在冠心病的治疗中,冠心苏合丸、麝香保心丸等芳香温通类中成药极其常用。

 

芳香温通

定义

用芳香走窜、温经定痛之方药,以通关开窍、温通经脉、畅达气血、缓解疼痛,治疗寒滞经脉之胸痹心痛病的方法。—按:此意稍狭,当作“治疗寒滞经脉为主之心脉痹阻致胸痹心痛病的方法”

 

立法源流

冠心病典型症状为心绞痛,《内经》论痛专论《素问·举痛论》,讲疼痛的机理多从寒,如《素问·举痛论》曰:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛”,但其实里面包含了中医痛论的两大病机,及不痛与不荣。《素问·痹论》曰:“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”

《素问·调经论》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则涩不能流,温则消而去之。”说明寒性凝滞,阴寒之邪偏盛,气血为之闭阻而致疼痛。因寒所致的疼痛宜散寒温通止痛。

 

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》,“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳微知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”,普遍观点认为胸痹是由于上焦阳气不足,阴邪上乘,正虚邪壅而成,即经典的“阳微阴弦”理论。

历代医家俱推崇仲景学说,喻嘉言说:“胸中阳气如离照当空,旷然天外,设地气一上,则窒塞有加,故知胸痹者,阳气不用,阴气上逆之候也。然有微甚不同,微者但通其不足之阳于上焦,甚者必驱其厥逆之阴于下焦”。叶天士继承了这种观点,并指出:“胸中阳气不运,久而成痹”,治法上进行了进一步引申,提出了“辛滑”通阳,“流运上焦清阳”的高论。盖胸痹以阳虚为本,阴浊为标;《内经·金匮真言论》“背为阳,阳中之阳,心也”,“阴味出下窍,阳气出上窍”,《素问·阴阳应象大论》云:“辛甘发散为阳”故“辛能行能散”,可振奋上焦阳气;胸痹之痰临床性状多为胶腻之物,“滑”性流利,有导之使去之功,叶氏常用薤白、瓜蒌、半夏、杏仁等。

 

由此可知“辛温”乃胸痹心痛用药立法一大特点,根据五味特性归类方法,芳香药当属“辛”,故“芳香温通法”乃是“胸痹、心痛”的治疗大法,而不仅仅只是“寒滞经脉之胸痹心痛病”。

 

形成

《内经》首倡寒邪致病之说。汉以前即可能开始取用芳香温通散寒之品治胸痹心痛。1972年长沙马王堆汉墓出土女尸资料显示,死者生前患有全身动脉硬化、冠心病和胆石症,可能是胆绞痛引起冠心病发作的急死,合于《内经》之“肝心痛”。并且随墓出土多种芳香温通的药物,如茅香、辛夷、良姜、花椒、干姜等。

《金匮要略》虽未立芳香温通之法,但用川椒、茱萸、干姜等驱散沉寒痼冷以疗心痛。从医学史的角度看,唐代疆域扩大,经济繁荣,对外贸易发达,外来药物大为增加,其中香药甚多【1】,为芳香温通法提供了广泛的药物资源。《外台秘要》、《千金方》治心腹诸痛普遍使用麝香、木香、蜀椒、细辛等芳香温通之品。

宋元时期外来药物输入超过以往任何一个时期,其中进口香药不下百余种,较著名的有二、三十种【2】,宋代甚至设有专门的香药铺。由于宋代国家创办药局,推广《局方》,流行成药,而成药欲取捷效,必借芳香药物走窜之力,据统计《和剂局方》载方780首,用泊来香药的方剂多达275首,约占全部方剂的35%,以泊来香药命名的方剂达55首,占全部方剂的7%。而《备急千金要方》全书载方5300首,其中应用外来香药的方剂只有59首,仅占全部方剂的1.1%【3】。可知宋代局方用药燥烈,与阿拉伯等地香药大量输入中国有关,并且又一次影响了中国医风,以至造成日后滥用温燥之弊。

《和剂局方》用苏合香丸治卒心痛,内含大量芳香之品,如木香、香附、橘皮、安息香、丁香、麝香、龙脑、苏合香油、熏陆香等,堪称芳香温通之代表,标志着该法的成熟。至此,芳香温通法已经成为治疗心痛的重要方法之一。

明清时期,对芳香温通又有发挥,《奇效良方》等治疗胸痹心痛常配温经定痛药物以增强止痛效果,正如《医门法律·申明仲景律书》所言:“诸经心痛,……宜亟温其经,诸腑心痛,……宜急温其腑”,“厥心痛,急以术附汤温之。”《临证指南医案·心痛》对芳香温通之法进行理论上的说明:“脾厥心痛者用良姜、姜黄、茅术、丁香、草果、厚朴治之,以其脾寒气厥,病在脉络为之辛香开通也。”以芳香温通之法治疗胸痹心痛的经验已经被临床广泛应用,特别是在冠心病心绞痛急救中成药的配方中,芳香温通类的药物往往是配方的必备之品。

 

时代背景

宋、金、元时期,各民族政权并立,国家长期分裂,战争频繁,加之国家开设药局,颁行局方,设置多种慈善疗养机构,使便携易服的成药倍受欢迎,形成官家倡用、医家研用、百姓习用的盛况。成药服用方便,急性病变尤为适宜,但丸剂力缓,配以辛香温通之品,可以提高疗效,取其走散开通之力。

胸痹心痛病程进展缓慢,在当时的社会和医学背景下,早期难于发现和就诊,多在突发心痛危证时仓促用药。具有散寒止痛作用的辛香温通药物因长于“急则治其标”而必然得以广泛应用。可以推测芳香温通法的形成,固然与香药盛行的医风有关,但民众生活不安定,受寒而卒发心痛者倍增也是这一治法畅行的客观原因之一。

 

学术评价

《和剂局方》治心痛倡用成方,推广成药,多以芳香温通药物,配成丸、散,具有适用、易存、应急、便利群众的特点。胸痹、心痛虽证型不同,体质有异,然卒发心痛者,每由寒邪诱发。以芳香温通治标止痛多能取效,至今仍为临床常用。需要说明的是,目前临床广泛用芳香温通之品治心绞痛、心肌梗塞,多以“不通则痛”,芳香能开通止痛为立法依据,与从“寒邪”立法有异。现代药理研究表明,芳香温通类药物多含有挥发油,对口腔、呼吸道黏膜神经末梢,特别是冷觉感受器有选择性兴奋作用,使冠状动脉的调节发生反射性变化,具有解除血管痉挛,扩张血管而使冠状动脉血流量增加的作用。并能减少心肌耗氧量。提高耐缺氧能力,增加心肌营养性血流量,改善心肌供血,降低血液黏稠度抑制血小板凝集【4】。

在上述药理研究的支持下,冠心苏合丸、麝香保心丸、心宝等芳香温通类中成药的临床应用一度有日渐泛化倾向,不仅不辨寒热,甚至不辨病之标本缓急,凡诊为冠心病便长期服用。临床经验证实以止痛为目的远不能治病之本,这种将古代急救用药当作常规用药的做法正在逐渐得到纠正。

总之,芳香温通法是宋金元时期医家治疗胸痹心痛习用且行之有效的“主流”治法,反映了当时条件下群体的主要体质特征。因此也就带有了明显的时代特征。历史地分析把握芳香温通法的立法依据,将使临床应用更有目的性和针对性。

 

参考文献:

[1] 甄志亚,中国医学史[M],北京:人民卫生出版社,1991:43.

[2] 肖林榕.略论外来药物的输入与中医药的发展[J].福建中医药,1986,(5):56.

[3] 吴鸿洲.泉州出土宋海船所载香料药物考[J].浙江中医学院学报,1981,(3):44.

[4] 苏诚炼.胸痹心痛证治与研究[M].上海:上海中医学院出版社,1991:62-64.


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