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『忧郁症最新疗法:人际心理治疗的理论与实务』第十八章哀伤及失落3

无限笔迹 2019-12-02 14:54:12

协助个案建立新的依附关系

当个案能了解并整合自己的哀伤经验之后,他就可以朝向发展新的依附关系。Bowlby在前面曾经提到过,在哀伤反应的经验当中,刚开始的“抗议”,最后会演变成“绝望”,然后个体开始进展到这个阶段,就是开始和原来依附的对象拉开距离。这是这个过程中的最后一个阶段,这个人开始和他原来失去依附的对象逐渐疏离,并寻求新的依附对象。治疗师可以协助个案开始建立并发展新的依附关系来取代旧的、已经失落的支持系统,藉由这个新的支持系统,协助个案开始满足某些情绪的、身体的,以及社交的需求。随着自然的进展,治疗师能够协助个案去了解,之前从失落的对象身上所得到满足的部分,现在事实上已经消失了,这样个案才能真正接受失落的过程。

我们并不是要告诉个案,另一个人可以取代原来他所失去的这个人。治疗师必须要很小心,不要暗示个案,这个失去的人可以被取代:这样才不会破坏原来已经建立的同理的感受。要让个案知道,逝去的人永远不可能被取代,但因为人们的关系以及社会的连结对每个人都相当重要,所以个案除了维持旧有的关系外,也必须建立新的人际关系。关系能够为生活创造意义,也可以创造生活的目的,很多人在失落后常常会出现和周遭人们疏离的情形,这个部分反而会让个案失去生命的意义,并持续对于失去的这个人难过不止。

人际心理治疗中,哀伤反应的处理是希望协助个案重新开始和周遭的人连结起来,形成新的关系。大部分透过鼓励个案开始和他人分享自己失落的经验。这样做可以达成两个目的:第一,在和他人描述自己的经验过程中,可协助个案发展出新的社会支持系统:第二,个案可经由不断地描述,更加完整地将失落整合到整个生活经验之中。

哀伤及失落:操作的困难以及解决方法

渐进式或不完全的失落(预期的哀伤)

有时候个案会来求助,就是他有不完全的失落或是渐进式的失落。个案的配偶或是父母亲可能进入一个逐渐退化的过程,或因为慢性疾病而将要死亡,或是恶疾无法治愈,这都是一种哀伤反应。虽然这种哀伤反应并没有很完整,但仍可使用人际心理治疗当作治疗的主要焦点,而且可将这个哀伤的议题称为“预期的哀伤”。协助个案处理道样的议题是非常有建设性的,个案能经由人际心理治疗来处理自己的哀伤反应,以及对于即将要失去的感受。如果有机会能协助他们讨论将要失去这个人的感受(亦即这个人将要面临死亡),个案就有机会来处理和这个将要过世的人相关的人际议题,而不会在这个人已经过世之后才后悔莫及。

如果预期的死亡可能造成的哀伤反应能事先经过讨论,并且让个案和这个人有相当程度的互动,治疗师就可以协助个案避免出现复杂的哀伤反应经历。个案可以在治疗中或者直接和当事人讨论一些内在冲突的议题,而且可以处理相关的情绪事件。许多个案会非常珍惜这个失落的探索历程,这也是人际心理治疗协助个案改变相当重要的成果。

所有用来处理哀伤反应的技术,都可运用在处理预期性的失落。例如,要求个案描述自己对于听到癌症消息的反应,还有身体状况逐渐恶化的感受,或是进展到失智症的过程,都相当地有用。要求个案开始讨论下个月或是这几年可能发生的状况,甚至预期可能出现葬礼,这也会非常有用。讨论这些议题必须要相当具体而清楚,让个案预期将会有哪些失落,协助他们能够在事件发生前,有效地建立起应有的支持系统,让他们能够讨论到底需要哪些支持,并且可在事发前就了解应该如何得到这些支持。这些均能协助个案预先处理问题,而不是等到对方真的死去之后才后悔莫及。

和濒临死亡个案一起合作

人际心理治疗处理慢性疾病以及将要死亡的个案,主要是由Markowitz与其同事处理HIV和AIDS的个案而来。因为某些个人在接受人际问卷访谈时,选择哀伤当作自己的问题领域,承认他们对于自己将要面临的死亡有预期性的哀伤反应。虽然他们的经验证实只局限在HIV合并忧郁症状的个案,但临床的经验将可以延伸到许多癌症末期的病人,当他们寻求治疗时,可能也会产生类似的压力因应反应,无论是否符合忧郁症的精神诊断,都可采取此处理方向。

人际心理治疗的治疗师可使用预期性哀伤的方式来处理个案将要面临的死亡历程。治疗的目标是要协助个案列出,在疾病末期阶段,可能有哪些社会支持系统,协助他们和这些人沟通自己的经验。再者,建立良好的治疗关系,能够一开始就帮助个案有效地表达预期失落的感觉。好几位作者都提到如何接纳死亡的历程,最有名的就是由Kubler-Ross所提到整个反应的历程,就是由“否认”,进展到“愤怒”、“讨价还价”,最后才是“接受”的过程。治疗师应该担任起陪伴个人的角色,并鼓励个案将这样的沟通方式延伸到诊疗室之外的社会支持网络。

人际心理治疗和整个哀伤阶段的关联性就是,预期将要死亡的过程可能造成其他的人际困境。治疗师要协助濒临死亡的个案讨论自己将要面临的改善过程,可能是和某些人隐含的冲突,或是未完成的人际困境。当个案开始讨论到自己的死亡,即开始角色转换的过程。

个案表达情绪有困难

某些个案的情绪经验会相当地防卫,以致我们在做心理治疗时,几乎看不到重要的情绪。当治疗师认为个案的心理防卫可能导致个案呈现出身体症状,而不是情绪时,治疗师可选择将这些身体症状和失落经验相互连结。例如,比较逃避依附关系形态的个案,倾向于没有办法解读自己的情绪,且呈现出很多的身体症状(如:在亲人过世后,会出现头痛或身体疼痛)。这些个案比较能够接受治疗是将这些身体症状和失落经验连结,当作是一般人经历失落可能产生的压力反应。讨论个案的压力经验,很自然地就可以引导到这个是失落包含丰富情绪的部分。

我们必须调整个案处理哀伤反应和失落的速度。治疗师不应坚持个案一定要处理整个哀伤的议题,而是应该创造一个良好的环境,让个案愿意开始分享自己的经验,这个环境则包括主动的倾听、温暖、接纳,以及对个案传达正向的关心。治疗师必须创造出暂时的依附关系,协助个案进入这个历程。

治疗师不应逼迫个案要尽快,或超过他所能忍受的速度来处理问题。人际心理治疗的目标并不是让治疗造成过度焦虑,然后逼迫个案解决这些焦虑,因此更不应该加重某些症状。整个治疗的节奏必须要和个案讨论他可以处理的速度,而不是聚焦在治疗师认为应该处理的议题。

还有好几种方式能够协助治疗师处理无法辨识自己情绪的个案。其中一种就是改变原来的契约,将治疗的时间延长,协助个案有更足够的时间来整理这些经验。第二个方法就是暂时停止治疗,一直等到个案准备好了,将来再约定治疗时间。上述两种情形,治疗师都不应该将个案赶走,而是应该和个案决定未来再碰面的期间,提供符合个案需求的治疗。

以一个医疗的情境来比喻,除非个案已经进入麻醉状态没有意识的情况下,否则没有任何一种医疗历程可以完全强迫个案接受某一个议题或治疗方式。即使个案在接受如脊椎穿刺或者是内视镜时,个案都可以告诉医师请他慢一点,或者告诉他很痛。在处理这些个案时,医师仍然有责任要放慢速度,而非逼迫病人不要去感受到这些不舒服。治疗联盟关系必须要建立在个案已被告知整个治疗并且同意的过程。

同样的方式,如果个案无法表达和觉察自己的情緖,治疗师就不应该强加某些主题在个案身上,或者硬对个案解析。这样的情况就好像个案在说着:“请你慢下来”,“那很痛”。没有任何一种心理治疗应该对个案强加某些主题。必须要在个案愿意加入的情况下,所加诸的临床判断才会是最合理的。

个案将失落的依附角色转移到治疗师身上

当治疗师提供了一个安全的基地,也就是一种治疗关系,暂时让个案依附,取代了原来失去的依附关系。我们必须了解,这样的依附关系对于出现严重的人际压力的个案,完全是一种正常反应。我们在医疗上或是心理治疗上也都会协助在困境中的个案,而在人际心理治疗中更是如此。治疗常常包括了对治疗师某些层面的依赖。个案在危机中并没有适当的社会支持网络可以让他支撑,或是他无法妥善地运用已有的社会支持,一旦个人能够经由治疗来解决自己的危机,相信他就可以适当地来运用这些支持系统。

如果个案心里用治疗师完全取代他原来的依附对象,这就不是人际心理治疗所期待的了。人际心理治疗是希望,个案能在治疗情境之外建立自己的人际支持系统。这也就是为什么人际心理治疗需订定契约,以及限定治疗时间的理由。如果对治疗师的依附关系太过强烈,或是时间太久,那么当结束治疗时,个案复发的危险性就会明显增加。治疗师需对于整个治疗历程中,过度依赖的种种征兆保持警觉。

为了协助个案发展治疗情境之外的关系,可以直接询问个案的社会连结,协助他们发展更合适的支持系统。例如,去寻找支持团体或是宗教团体,都可以帮助他们建立治疗情境之外的关系。治疗师要给个案家庭作业,要求他们遵守约定,参加相关的活动。

案例Rob

Rob是一位38岁的男性,由当地的医师转介过来,主要是因为过去六个月他很辛苦地面对忧郁症状。他的医师已经给他抗忧郁剂,但却无法明显地减轻他的忧郁症状。个案曾提到他有某些男性朋友,几乎没有什么社会支持系统。他现在也没有投入任何重要的亲密关系之中。虽然如此,他有自己的公寓,也和住在同一个城市中的母亲,保持相当频繁的接触。

Rob描述了他和母亲共冋生活的情形,尤其是父亲在一年前因为直肠癌去世之后的这段期间。他告诉治疗师,他和父亲并不亲密,但在父亲过世时仍然觉得很悲伤。他觉得父亲的死和他的忧郁症状好像有某些关联性,但他却无法很详细地描述这个事件对他的影响有多大。治疗师发现,个案的症状看起来和父亲的死是有因果关系的,而心里的压力明显影响了他日常生活的功能。

治疗师并未试着要将个案诊断成正常或异常的哀伤反应,他只是发现Rob找出了父亲失落的议题,而且从那时开始没有办法发挥正常的功能,而前来寻求治疗。因此,治疗师让个案知道人际心理治疗的方式,能够有效地处理他的失落经验。个案和治疗师同意接受十二次的人际心理治疗,焦点放在哀伤反应和失落的议题。此外,个案也希望能花一些时间来解决,他和母亲之间的冲突。

在人际问卷的会谈中,个案告诉治疗师自己在青少年阶段和父亲并不亲近,而且和父亲从童年开始就有许多互动方面的问题。他提到自己从小到大和父亲有许多接触的机会,但是两个人谈论的主题大多是一些日常生活的琐事,例如运动或是整理房子的事情。他提到虽然失去了父亲,但也不是什么大灾难,因为他一遍又一遍地说服自己,他们之间的关系本来就只是这个样子。治疗师协助个案继续探索他和父亲之间的关系,主要是帮助他发展出对此关系更平衡的看法。

治疗师:Rob,我们已经谈过了之前你和父亲相处的情形,包括你对于某些关系的遗憾。我们现在可以来谈谈对于这个关系正向的部分吗?

Rob :如果有任何遗憾,当然可以谈。

治疗师:我忍不住想到,至少有一点遗憾吧!你曾经说你还小的时候,会花时间和父亲在-起。

Rob:是的,我们花了很多时间在一起。

治疗师:当你比较大一点的时候,有什么改变吗?

Rob :我们不太像还小的时候,感情上有那么多的连结。

治疗师:你曾经试过什么方法再回到以前的感情状态?

Rob:事实上我并没有这样做,我们看起来都没有在谈什么事情。

治疗师:你可以试着告诉我,当时是什么样的情形?

Rob :有一次我曾经邀请父亲和我一起去打篮球。我大约二十岁了,在上大学。我的父亲来看我,我们一起去看曲棍球。我当时实在很希望能够好好和他谈一谈,因为我已经很久没有和他好好谈心了。我记得的是,大部分时候我们只是在一起,实际上却没有谈一些比较重要的事情,我们都只是在一起看比赛或讨论运动的事情。我真的很后悔没有和他好好地谈一谈,我爸爸是不会主动起头的人,所以必须要由我开始带头来讨论一些事情。我真的没有好好地和他谈一谈,现在我即使想也已经……

个案发现自己在描述这段故事时,感觉是完全不同的,于是开始讨论到有关失落、罪恶感以及后悔的感受。个案也能够开始讨论对父亲的感受,他曾经希望父亲是完美的,但是事实上父亲并不是如此。

在治疗的中间阶段,治疗师发现个案还有一两个例外的情形,就是他对于父亲的失落仍只有些许情绪,或甚至没有情绪。个案告诉治疗师,他在讨论有关情绪的主题时,实在觉得很不舒服,而且他对父亲的死还没有真正地哭过。治疗师于是开始询问病人打关葬礼的细节。

治疗师:你还记得葬礼时的情形吗?

Rob:相当可怕,我根本不喜欢葬礼。

治疗师:没错,照理通常是悲伤的情境,虽然有些人在那样的情况下还是能感觉到轻松自在。当中让你最难度过的情况是什么?

Rob:尤其是当他们将覆盖上去,整个棺木都看不见的时候。

治疗师:你当时想到了什么?

Rob:(开始哭泣)我觉得我再也看不到他了。

治疗师陪着个案坐在一起,让个案能在哭完之后,开始整理自己的情绪,个案告诉治疗师之前他都没有办法为父亲的死而难过或是哭泣,一直到今天的治疗,还是他第一次这个样子。治疗师也让倘案知道,一直到最近个案才开始描述和父亲之间的关系,而且是一种比较平衡的看待方式,因此他的情绪就会跟着出来。

在后面的会谈中,个案和治疗师开始讨论父亲的过世对他生活造成的影响。他发现他已经比较可以自在地和男性朋友接触,他能够和这些好朋友分享父亲死亡的失落感受。其中一个好朋友特别能够和他谈心,而这个朋友也失去了父亲,和他有一个类似的经验是,这位朋友也是一样没办法和父亲好好地谈心。当他更了解自己对父亲死亡的反应之后,他和母亲的关系也跟着改善。他和母亲都能够讨论父亲,而且这是在父亲死亡之后,他们第一次能够这样做。病人忧郁的症状明显地改善,而且在治疗结束时,他开始能够感觉到悲伤而不是忧郁。这对病人来说,是一种重要的、质的改变,他不仅能够了解自己的情绪,而且能够更清楚地、更完整地体验自己的情绪。悲伤的感受对他来说是相当合理的,而且在工作以及人际关系上他不再像从前那样广泛地出现功能下降的状况。他告诉治疗师,能有能力来探索和父亲之间的关系对他来说非常重要,他非常高兴有这样的机会,能够将应有的事情放在心里去体会和思考。

结论

在人际心理治疗中,哀伤及失落是一种广泛的议题。问题的领域包括实际上对于死亡的反应、预期某个人将要死亡而可能有的哀伤,或是对于自己即将死亡。此外,也可以包括:将要失去的身体健康、因为离婚造成的关系变化,或是其他可能的原因,都可以当作哀伤的议题。处理这个问题的领域,其重点就是要继续维持在人际的焦点,而不是急着给个案正确的诊断。

当处理经历到哀伤反应的个案时,治疗师至少有两个基本的任务。第一个就是要协助个案能够开始描述自己的经验,尤其是描述自己的情绪。通常这可经由建立良好的治疗关系,让个案觉得能够安全地处理自己的情绪。第二个任务是要协助个案将这个历程延伸到治疗情境之外。希望个案能够发展出重要的支持系统,并且鼓励他开始能够和别人分享自己的经验。


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